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新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)

發(fā)布時(shí)間:2020-02-05  瀏覽量:2504

2019年12月以來,湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎患者,隨著疫情的蔓延,我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病,按甲類傳染病管理。

隨著疾病認(rèn)識的深入和診療經(jīng)驗(yàn)的積累,我們對《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》進(jìn)行了修訂。

一、病原學(xué)特點(diǎn)

新型冠狀病毒屬于β屬的新型冠狀病毒,有包膜,顆粒呈圓形或橢圓形,常為多形性,直徑60-140nm。其基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區(qū)別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性達(dá)85%以上。體外分離培養(yǎng)時(shí),2019-nCoV 96個(gè)小時(shí)左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn),而在Vero E6和Huh-7細(xì)胞系中分離培養(yǎng)需約6天。

對冠狀病毒理化特性的認(rèn)識多來自對SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒對紫外線和熱敏感,56℃ 30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒,氯己定不能有效滅活病毒。

二、流行病學(xué)特點(diǎn)

(一)傳染源。

目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源

(二)傳播途徑。

經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑。氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。

(三)易感人群。

人群普遍易感。

三、臨床特點(diǎn)

(一)臨床表現(xiàn)。

基于目前的流行病學(xué)調(diào)查,潛伏期1-14天,多為3-7天。

以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥,嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱,甚至無明顯發(fā)熱。

輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等,無肺炎表現(xiàn)。

從目前收治的病例情況看,多數(shù)患者預(yù)后良好,少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。兒童病例癥狀相對較輕。

(二)實(shí)驗(yàn)室檢查。

發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?;驕p低,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少,部分患者可出現(xiàn)肝酶、LDH、肌酶和肌紅蛋白增高;部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白(CRP)和血沉升高,降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。

鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。

(三)胸部影像學(xué)。

早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變,以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影,嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變,胸腔積液少見。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

(一)疑似病例。

結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析:

1.流行病學(xué)史

(1)發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū),或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史;

(2)發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū),或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者;

(3)聚集性發(fā)病;

(4)與新型冠狀病毒感染者有接觸史。新型冠狀病毒感染者是指病原核酸檢測陽性者。

2.臨床表現(xiàn)

(1)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀;

(2)具有上述肺炎影像學(xué)特征;

(3)發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?;蚪档停蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少。

有流行病學(xué)史中的任何一條,符合臨床表現(xiàn)中任意2條。

(二)確診病例。

疑似病例,具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者:

1.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性;

2.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測序,與已知的新型冠狀病毒高度同源。

五、臨床分型

(一)輕型。

臨床癥狀輕微,影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。

(二)普通型。

具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀,影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。

(三)重型。

符合下列任何一條:

1.呼吸窘迫,RR≥30次/分;

2.靜息狀態(tài)下,指氧飽和度≤93%;

3.動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

(四)危重型。

符合以下情況之一者:

1.出現(xiàn)呼吸衰竭,且需要機(jī)械通氣;

2.出現(xiàn)休克;

3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

六、鑒別診斷

主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒別,與肺炎支原體、衣原體肺炎及細(xì)菌性肺炎等鑒別。此外,還要與非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。

七、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告

各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后,應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療,院內(nèi)專家會診或主診醫(yī)師會診,仍考慮疑似病例,在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào),并采集標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測,在確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下盡快將疑似患者轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者,即便常見呼吸道病原檢測陽性,也建議及時(shí)進(jìn)行新型冠狀病毒病原學(xué)檢測。

疑似病例連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時(shí)間至少間隔1天),方可排除。

八、治療

(一)   根據(jù)病情確定治療場所。

1.疑似及確診病例應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療,疑似病例應(yīng)單人單間隔離治療,確診病例可多人收治在同一病室。

2.危重型病例應(yīng)盡早收入ICU治療。

(二)一般治療。

1.臥床休息,加強(qiáng)支持治療,保證充分熱量;注意水、電解質(zhì)平衡,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;密切監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。

2.根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能,動脈血?dú)夥治觯?em>有條件者,可行細(xì)胞因子檢測,復(fù)查胸部影像學(xué)。

3.及時(shí)給予有效氧療措施,包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。

4.抗病毒治療:目前沒有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法。可試用α-干擾素霧化吸入(成人每次500萬U或相當(dāng)劑量,加入滅菌注射用水2ml,每日2次)、洛匹那韋/利托那韋(200 mg/50 mg,每粒)每次2粒,每日2次,或可加用利巴韋林靜脈注射(成人每次500mg,每日2次)。要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng),同時(shí)要注意和其它藥物的相互作用。

5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物,尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。

(三)重型、危重型病例的治療。

1.治療原則:在對癥治療的基礎(chǔ)上,積極防治并發(fā)癥,治療基礎(chǔ)疾病,預(yù)防繼發(fā)感染,及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。

2.呼吸支持:

(1)氧療:重型患者應(yīng)接受鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,并及時(shí)評估呼吸窘迫和(或)低氧血癥是否緩解

(2)高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣:當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧療后呼吸窘迫和(或)低氧血癥無法緩解時(shí),可考慮使用高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣。然而,此類患者使用無創(chuàng)通氣治療的失敗率很高,應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測。若短時(shí)間(1-2小時(shí))內(nèi)病情無改善甚至惡化,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。

(3)有創(chuàng)機(jī)械通氣:采用肺保護(hù)性通氣策略,即小潮氣量(4-8ml/kg理想體重)和低吸氣壓力(平臺壓<30cmH2O)進(jìn)行機(jī)械通氣,以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。接受有創(chuàng)機(jī)械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。當(dāng)患者使用鎮(zhèn)靜藥物后仍存在人機(jī)不同步,從而無法控制潮氣量,或出現(xiàn)頑固性低氧血癥或高碳酸血癥時(shí),應(yīng)及時(shí)使用肌松藥物。當(dāng)病情穩(wěn)定后,應(yīng)盡快減量并停用肌松藥物。

(4)挽救治療:對于嚴(yán)重ARDS患者,建議進(jìn)行肺復(fù)張。在人力資源充足的情況下,每天應(yīng)進(jìn)行12小時(shí)以上的俯臥位通氣。俯臥位通氣效果不佳者,如條件允許,應(yīng)盡快考慮體外膜肺氧合(ECMO)。

3.循環(huán)支持:充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上,改善微循環(huán),使用血管活性藥物,必要時(shí)進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測。

4.其他治療措施

可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況,酌情短期內(nèi)(3~5日)使用糖皮質(zhì)激素,建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑尼龍1~2mg/kg/日應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用,會延緩對冠狀病毒的清除;可靜脈給予血必凈100ml/次,每日2次治療;可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑,維持腸道微生態(tài)平衡,預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染;有條件情況下,對有高炎癥反應(yīng)的危重患者,可以考慮使用體外血液凈化技術(shù);有條件時(shí)可采用恢復(fù)期血漿治療。

患者常存在焦慮恐懼情緒,應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。

(四)中醫(yī)治療。

本病屬于中醫(yī)疫病范疇,病因?yàn)楦惺芤哽逯畾?,各地可根?jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況,參照下列方案進(jìn)行辨證論治。

1.醫(yī)學(xué)觀察期

臨床表現(xiàn)1:乏力伴胃腸不適

推薦中成藥:藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)

臨床表現(xiàn)2:乏力伴發(fā)熱

推薦中成藥:金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風(fēng)解毒膠囊(顆粒)、防風(fēng)通圣丸(顆粒)

2.臨床治療期

1初期:寒濕郁肺

臨床表現(xiàn):惡寒發(fā)熱或無熱,干咳,咽干,倦怠乏力,胸悶,脘痞,或嘔惡,便溏。舌質(zhì)淡或淡紅,苔白膩,脈濡。

推薦處方:蒼術(shù)15g、陳皮10g、厚樸10g、藿香10g、草果6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳郎10g

2中期:疫毒閉肺

臨床表現(xiàn):身熱不退或往來寒熱,咳嗽痰少,或有黃痰,腹脹便秘。胸悶氣促,咳嗽喘憋,動則氣喘。舌質(zhì)紅,苔黃膩或黃燥,脈滑數(shù)。

推薦處方:杏仁10g、生石膏30g、瓜蔞30g、生大黃6g(后下)、生炙麻黃各6g、葶藶子10g、桃仁10g、草果6g、檳郎10g、蒼術(shù)10g

推薦中成藥:喜炎平注射劑,血必凈注射劑

3重癥期:內(nèi)閉外脫

臨床表現(xiàn):呼吸困難、動輒氣喘或需要輔助通氣,伴神昏,煩躁,汗出肢冷,舌質(zhì)紫暗,苔厚膩或燥,脈浮大無根。

推薦處方:人參15g、黑順片10g(先煎)、山茱萸15g,送服蘇合香丸或安宮牛黃丸

推薦中成藥:血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液

4恢復(fù)期:肺脾氣虛

臨床表現(xiàn):氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿,大便無力,便溏不爽,舌淡胖,苔白膩。

推薦處方:法半夏9g、陳皮10g、黨參15g、炙黃芪30g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g(后下)

九、解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)

體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn),連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性(采樣時(shí)間間隔至少1天),可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科室治療其他疾病。

十、轉(zhuǎn)運(yùn)原則

按照我委印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作方案》(試行)執(zhí)行。

十一、醫(yī)院感染控制

(一)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

醫(yī)務(wù)人員按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則,根據(jù)醫(yī)療操作可能傳播的風(fēng)險(xiǎn),做好個(gè)人防護(hù)、手衛(wèi)生、病區(qū)管理、環(huán)境通風(fēng)、物體表面的清潔消毒和醫(yī)療廢棄物管理等醫(yī)院感染控制工作,最大可能避免醫(yī)院感染發(fā)生。

(二)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)。

1.所有醫(yī)務(wù)人員從事診療活動期間均應(yīng)佩戴醫(yī)用口罩。

2.預(yù)檢分診處:穿工作服、工作帽,戴醫(yī)用外科口罩。

3.發(fā)熱門診、呼吸科門診、急診、感染性疾病科和隔離病房:日常診療活動和查房時(shí),穿工作服、一次性隔離衣,戴工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩;采集呼吸道樣本時(shí),加戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏;接觸血液、體液、分泌物或排泄物時(shí),加戴乳膠手套;氣管插管、支氣管鏡檢查、氣道護(hù)理和吸痰等可能發(fā)生氣溶膠或噴濺操作時(shí),戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、乳膠手套、穿醫(yī)用防護(hù)服(可加一次性防滲透隔離衣),必要時(shí)佩戴呼吸頭罩。

4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照穿脫流程穿脫個(gè)人防護(hù)裝備,禁止穿著個(gè)人防護(hù)裝備離開污染區(qū),以避免各個(gè)分區(qū)的交叉污染。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理安排醫(yī)務(wù)人員的工作時(shí)間,加強(qiáng)癥狀監(jiān)測,出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀者應(yīng)及時(shí)排查。

(三)其他注意事項(xiàng)。

1.隔離病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員和患者通道應(yīng)分開,醫(yī)務(wù)人員通道應(yīng)設(shè)置緩沖區(qū)。

2.戴手套不能替代手衛(wèi)生。

3.患者及陪診人員應(yīng)佩戴口罩。